MOTIVO DE CONSULTA (en clínica referidora)
Infección dental.
REFERIMIENTO
Valorar necesidad de endodoncia en el diente 4.6
HISTORIA MÉDICA
Nada que reseñar.
HISTORIA DENTAL
No tratamientos de ortodoncia.
Diente 4.6 empastado varias veces en el último año.
HISTORIA DE DOLOR
Agosto del 2010 Episodio de infección aguda en cuarto cuadrante. Tratando en el servicio de urgencias del hospital con antibioticos, analgésicos y antiinflamatorios.
En estos momentos el paciente se encuentra asintomático.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Diente 4.6
Percusión vertical y horizontal positiva. No especialmente molesta.
Respuesta a test térmicos fríos negativa.
Palpación molesta en encía insertada vestibular a nivel de 3.6 con tumefacción fluctuante.
Sondaje V (3-12-3) L (3-3-3) Sondaje de furca vestibular completo.
Buen estado periodontal general en el resto de la boca.
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
Diente 4.6
Obturación filtrada en diente 4.6
Lesión radiolúcida a nivel de furca en diente 4.6
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico pulpar: Necrosis.
Diagnóstico periapical: Absceso apical crónico.
TRATAMIENTO
Se plantea el caso en dos sesiones con medicación intermedia de Ca(OH)2 por cuatro semanas.
Primera sesión (90 minutos)
Apertura y localización de conductos. Instrumentación hasta calibres #35. Irrigación con PUI medicación intraconducto Ca(OH)2
Segunda sesión a las cuatro semanas (15 minutos)
Paciente asintomático. Buen postoperatorio. No tumefacción vestibular. Sondaje normal.
Tercera sesión (60 minutos)
Refinamiento instrumentación apical. Irrigación profusa con PUI. Obturación de los conductos con técnica de condensación vertical por ola continua.
PRONÓSTICO
Bueno. Se recomienda al referidor eliminar amalgama mesial, no colocar perno en raíz distal si no lo considera estrictamente necesario y restaurar con protección cuspidea.
(*) Placa de conductometría tomada en segunda sesión, se aprecia el hidróxido de calcio extruido en zona de la furca
(*) Conducto lateral en tercio cervical de conducto distal responsable de la lesión en furca, obturadon con hidróxido de calcio y con gutapercha/sellador
Gracias por el caso. Quiero preguntar dos cosas: buscaste el segundo conducto distal porque no estaba centrado en el suelo de cámara pulpar? lo digo porque en la rx no parece de entrada sospecharlo…y para cementar parece que has mezclado cemento (AH Plus?) con hidróxido y la gutapercha…es para asegurar un efecto bactericida las semanas siguientes?.
un saludo
Descartar lesión de furca por fractura raíz distan . Existe guta en furca al final del tto
Yo no pienso que sea una lesión por fractura, sino debida a un conducto lateral que ha producido la necrosis del nervio por problema periodontal. Lo que sale es gutapercha sellando el conducto y algo de cemento, más alejado del foramen.
Salu2
Hola Elena, gracias por el comentario. En distal de inicio existían dos orificios independientes de entrada a conducto en cámara pulpar, sin embargo tras realizar el preflaring se aprecia un único conducto con forma ovalada en tercio coronal. En relación a tu segunda pregunta no se mezclaron los dos cementos. El propósito de la obturación de los conductos es lograr un sellado del sistema de conductos radicular y que éste se mantenga con el paso del tiempo. El hidróxido de calcio presenta mala estabilidad dimensional por eso hemos de pensar en el como un material de obturación temporal. Cuando coloques hidróxido de calcio en los conductos es fundamental después retirarlo de la mejor manera posible, siendo aconsejable inactivarlo con EDTA y activar los irrigantes con irrigación ultrasónica pasiva. El material que ves en furca en la conductometría es Ca(OH)2 fíjate como ni en la conometría ni en la final se aprecia hidróxido de calcio en furca. Fue eliminado tras activar el irrigante con PUI?? Yo tampoco termino de explicarmelo…
No tengo muy claro la duda que tienes con respecto al Ca(OH)2. No se si hiciste Rx en la cita intermedia. Si la hiciste y el hidróxido seguía ahí, es posible que se eliminase con la irrigación ultrasónica. Si no la hiciste, igual el hidróxido ya se había reabsorvido en las cuatro semanas y que al hacer la Rx final se pueda pensar que fue la PUI.
Manel el hodróxido tuvo que ser removido tras activar el irrigante con ultrasonidos ya que la radiografía de conductometría es de la segunda sesión y se aprecia el puff en furca y en la conometria tras haber realizado la activación ya no se aprecia. La imagen con el Ca(OH)2 se tomó tras la primera sesión. No deja de ser curioso no!?!? El irrigante de alguan manera tuvo que llegar al conducto lateral y a la lesión furca para eliminar el hidróxido entonces!?!?!
Profesor Jesús!!! Qué gusto leerte!!! Efectivamente también una fractura podría dar ciertos patrones similares de lesión en furca. Se inspeccionó el tercio coronal de las paredes de los conductos con magnificación y no se enctontró nada sospechoso. Siendo justos también debo reconocer que hice mal en no retirar la amalgama distal para valorar posibles fisuras bajo ella. Desde mi punto de vista el diente tiene un pronóstico bueno si se restaura apropiadamente. La resolución de la tumefacción y el sondaje profundo en furca tras controlar la infección de origen endo parece confirmarlo.
Gracias Manel, totalmente de acuerdo con lo que comentas.
Hola Javier.Un caso muy bonito, como siempre.Tengo algunas preguntas.¿que te hizo no pensar en fractura antes de hacer la apertura?¿hiciste prueba de mordida?¿el sondaje era amplio mesiodistalmente?¿no pensaste si podía tratarse de fractura o fisura en furca?en fin, cómo llegaste a ese diagnóstico?Un saludo y gracias.
Perdona, ya respondiste a mis preguntas,es que contesté desde mi email sin antes mirar el enlace.
Un saludo y gracias.
Hola Nicolás, gracias por participar. Efectivamente la lesión podría haber sido debida también a una fractura radicular y antes de comenzar el tratamiento se había informado al paciente de esta posibilidad y la posibilidad de que cambiara el plan de tratamiento de inicio durante el proceso. Un saludo y gracias de nuevo
Hola Javier,
Excelente. El caso refleja claramente la importancia de realizar siempre el backfill. Aún cuando la pieza vaya a ser restaurada posteriormente con un perno/poste.
Un abrazo
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