Una cuestión importante sin duda cuando tenemos una lima fracturada en el interior del conducto es: “¿puedo sacarla?”. El éxito en esta tarea se encuentra relacionado directamente con la profundidad a la que el fragmento se encuentre, y con el grado de curvatura que presente el conducto. Esto se debe a que para evacuar el fragmento debemos tener un acceso en línea recta hasta él, que nos permitirá visualizarlo correctamente, introducir instrumental recto hasta él y producir una trayectoria de salida para la lima fracturada. En ocasiones el desgaste dentinario que hay que hacer para conseguir esta trayectoria recta es tal, que es aconsejable intentar sobrepasar la lima, en lugar de extraerla, aunque siempre el primer pensamiento que nos viene a la cabeza es “saca ese fragmento de ahí”, podemos pagar un precio muy alto si debilitamos en exceso la raíz. El hacer un by-pass y poder sobrepasar una lima fracturada, en muchas ocasiones es sencillo, básicamente accedemos a través de los istmos del conducto, o por su forma acintada, de manera que la sección circunferencial de la lima no oblitera completamente el conducto. Sin embargo, en otras ocasiones, y muy frecuentemente cuando tenemos fracturas torsionales, en las que la lima queda fuertemente atornillada al conducto, sobrepasar el fragmento es francamente difícil. En este caso, podemos plantearnos dejar el fragmento ahí e instrumentar y obturar hasta donde nos deje, teniendo en vigilancia al paciente y por supuesto siempre avisándole de que tiene un fragmento de lima en su interior que empeora el pronóstico. Si no era un caso con mucha presencia bacteriana el fragmento puede comportarse como parte de la obturación y no dar mayor sintomatología (esto sobre todo si la lima que se ha fracturado ha sido una de las últimas de la secuencia, permitiendo a sus antecesoras desinfectar correctamente el conducto. Si es una de las primeras limas habrá más probabilidad de que fracase el tratamiento).

Como en todo en esta vida, las cosas no son ni blancas ni negras, y en algunas situaciones seguiremos teniendo dudas de qué es lo mejor, sacar el fragmento, sobrepasarlo, dejarlo ahí, o indicar una cirugía apical.

Presentamos un caso con fuerte dolor a la percusión y a la masticación, y patología periapical aguda. Hay un fragmento de lima fracturado en las inmediaciones del tercio medio, justo en el punto de inflexión de la curvatura (el punto en donde más frecuentemente se nos fracturan las limas).En una primera instancia intentamos sobrepasar el fragmento dado que el extraerlo supondrá mucho desgaste dentinario. Tras un tiempo intentándolo y unas cuantas limas k del 08 desechadas decidimos extraer la lima a pesar de los riesgos. “¿Qué otra opción tengo?”, una cirugía apical dejaría la ráiz mesial demasiado corta, aunque sería posible y no podemos obturar hasta el fragmento porque hay una fuerte sintomatología…

Para extraer fragmentos en el interior del conducto es necesario tener microscopio quirúrgico en la mayoría de las ocasiones, si no estamos corriendo un riesgo enorme de producir una perforación (y entonces tendremos dos problemas, la perforación y la lima fracturada). La clave del microscopio y es poder ver lo que hacemos, y por tanto es requisito indispensable hacer un acceso recto a la lima fracturada para que la luz del microscopio entre y nos permita ver el fragmento. Como la lima se encuentra cerca del punto de inflexión y aquí la dentina de la pared externa es escasa, debemos realizar el acceso recto y el desgaste dentinario a costa de las paredes bucal y lingual de la raíz, estas paredes tienen mayor grosor de dentina, y nos permitirán el desgaste, si lo hacemos desgastando las paredes mesial y distal, es fácil que hagamos un stripping.

En este caso, para extraer la lima nos ayudamos de instrumental ultrasónico para tal fin y también de un endochuck, un dispositivo que originariamente sirve para activar el irrigante, pero que nos permite acoplar cualquier lima K que podremos pre-curvar para acceder a la zona de inflexión de la curva con mayor facilidad.