En ocasiones un conjunto de circunstancias que de por sí solas no dirían nada nos hace sospechar de una fisura. Una pieza dental sin motivo aparente, comienza a molestar, después de estar mucho tiempo endodonciada y sin dar ningún tipo de síntoma antes, un perno corto o mal diseñado, una fístula a nivel del tercio medio de la raíz, una gran reconstrucción enorme sin recubrimiento cuspídeo… Es muy raro que una fisura de signos radiográficos evidentes (a no ser que se haya convertido en fractura con separación de fragmentos), la razón es muy sencilla, la mayoría ocurren en sentido M-D y para que una fisura pudiera verse debería estar en la misma dirección del haz de rayos x con una discrepancia máxima de 4º. Por esta razón las radiografías son poco útiles para visualizar una fisura, aunque si podemos sospechar otros signos como el ensanchamiento  en una sola raíz del ligamento periodontal o una pérdida ósea injustificada.

Las fístulas que no están a nivel apical pueden dar otra pista de que algo no va bien. Sin embargo, los procesos infecciosos podrían drenar a este nivel aunque sea más raro así que no es una entidad que de por sí nos haga sospechar en una fisura.

Ante estas típicas circunstancias el fantasma de la fisura debe rondar por nuestras cabezas. Sin embargo, como ya hemos comentado en alguna otra ocasión, para diagnosticar una fisura hay que visualizarla, y nada mejor para ello que un microscopio quirúrgico. La retirada completa de la obturación, coronas y pernos es necesaria con el fin de ver todos los márgenes de la pieza dentaria.

De nuevo un caso clínico para poder comprender mejor todo esto. El paciente presenta molestias a la prueba de mordida selectiva, no hay áreas apicales, presenta una gran reconstrucción MOD sin recubrimiento cuspídeo, además parte es amalgama. La endodoncia que presenta no le ha dado ningún problema en 4 años y aparentemente está bien hecha. Existe una fístula que se dirige al tercio medio de la raíz….. En esta ocasión la fisura era corono-radicular como ya habíamos intuido, así que recomendamos la extracción de la pieza a su referidor.

A lo largo de una serie de post, vamos a analizar lo que para mí es uno de los diagnósticos más difíciles en endodoncia, la presencia de fisuras/fracturas dentales. Clásicamente se ha descrito este proceso en los libros como el “síndrome del diente fisurado”, definición que a mí no me gusta absolutamente nada porque un síndrome no es más que un conjunto de síntomas y signos que cuando se dan a la vez corresponden a una enfermedad concreta. En realidad una fisura puede dar tal abanico de síntomas y signos, que no es posible catalogarla mediante la palabra síndrome, más bien es un cajón de sastre donde hay aspectos muy dispares. Cuando estudié esta entidad por primera vez, el fantasma de la fisura aparecía por todos mis casos clínicos y ya no veía otras causas de fracaso, debido probablemente a la confusión mental que genera a veces una fisura, sobre todo si son incipientes, sin embargo, bien estudiada, comprendida y con algo de experiencia, podemos encontrarlas o descartarlas más fácilmente.

Vamos a intentar ilustrar mediante casos clínicos cada uno de los signos mas característicos que presenta una fisura con el fin de aclarar su diagnóstico.

Las fisuras son básicamente grietas que afectan a tejido dentinario produciendo una vía de avance que si no se detiene acaba por producir la fractura física del diente (separación de fragmentos). Hay que tener muy claro que los síntomas y signos que produce dependen exclusivamente del trayecto que tenga la fisura y en última instancia el tratamiento consiste en eliminar dicha fisura (total o parcialmente) para evitar su avance y progresión. Casi todas las fisuras molestan al ocluir, este es probablemente el síntoma más característico y el que debe hacernos tenerla en la cabeza. Se debe básicamente a un ligero movimiento de fluído dentinario como consecuencia del desplazamiento de ambas paredes que separa la fisura. Vamos con la primera pregunta que quizá, como endodoncistas nos hacemos ¿Todos los dientes fisurados necesitan ser endodonciados?, Evidentemente dependerá del trayecto de la fisura como decía, si la fisura llega a pulpa o está muy cerca de ella o si un diente presenta síntomas pulpares de pulpitis o necrosis habrá que endodonciarla (la endodoncia es la consecuencia de la fisura, un efecto colateral, pero no el tratamiento de la misma), sino presenta afectación pulpar que vamos a solucionar endodonciando la pieza?

Mejor un caso clínico para comprender esto. El paciente presenta molestias al ocluir. No hay síntomas pulpares. Diagnóstico de una fisura, eliminación de la misma y nueva obturación: