La resolución de este caso es complicada, sobre todo por el gran temor del paciente (y mío también) a recurrir en otra parestesia. Lo primero que me comentó el paciente es que no quería volver a pasar por esa situación más y que si había riesgo prefería extraerse la pieza. Queda evidentemente claro, como la mayoría de los encuestados ha indicado, que la causa de la parestesia es la extrusión de ese material de obturación que se encuentra en pleno centro del canal dentario inferior. Ahora bien, no podemos saber si ese material se encuentra ahí porque existe una íntima relación de los ápices con el canal dentario o porque ha habido una sobreinstrumentación que ha perforado la lámina dura que envuelve al dentario inferior y ha permitido esa extrusión, yo me inclino más por esta posibilidad conjunta, sobreinstrumentación y extrusión aunque tampoco son descartables la extrusión de hipoclorito (aunque la paciente no recuerda ningún incidente de dolor agudo durante la instrumentación, sino más bien un calambre durante la fase final del tratamiento).
Hay que proporcionarle a la paciente una solución porque tiene molestias contínuas y el tratamiento implantológico requeriría injertos óseos, haciéndose complicado. Los resultados de la encuesta “que tratamiento recomendaría” abogan en su mayoría por un retratamiento no quirúrgico, con el que estoy totalmente de acuerdo. La causa de la molestia es que la paciente ya tiene sensibilidad en la zona molar y retromolar, y es evidente la falta de instrumentación y correcta desinfección del caso, lo que hace que haya bacterias en el interior del sistema de conductos. Sin embargo, me ha llamado la atención el que un 13.56% de los encuestados aboga por un retratamiento quirúrgico. El espesor de la tabla ósea vestibular a nivel de los sietes inferiores contraindica de por sí la cirugía apical, así como el acceso dificultoso a los ápices de esta pieza. Pero sobre todo en este caso, la principal causa de contraindicación es la extrema relación con el canal dentario inferior. ¿Sería posible retirar quirúrgicamente ese material de obturación extravasado? Evidentemente no, las consecuencias serían nefastas. Un 20.34% de los encuestados preferirían esperar sin hacer nada hasta que la parestesia mejorara, sin embargo, no sabemos si va a mejorar del todo, y por otro lado no podemos dejar a la paciente con sintomatología indefinidamente, hay que darle una solución. Un 10% de los encuestados harían una extracción y posterior colocación de implante con lo que estoy totalmente en desacuerdo. Debemos recomendar una exodoncia si el diente no es retratable, en este caso el diente es perfectamente salvable, no es un retratamiento difícil per sé, tiene una dificultad asociada por el dentario, pero no lo tendría también la colocación de implantes a este nivel? Por otro lado hemos comentado que el hueso es de tipo B, deficitario en anchura, lo que implica técnicas quirúrgicas complementarias. Es esto más fácil y tiene menos riesgo que un retraimiento no quirúrgico?
El retratamiento ha de hacerse con extremo cuidado, sobre todo vigilando estrechamente el que no hagamos sobreinstrumentación bajo ningún concepto, aquí el localizador electrónico es nuestro aliado, sin embargo, en presencia de gutapercha no tenemos permeable el conducto y el localizador no marcará la medida hasta que desobturemos de gutapercha. Lo mejor, en mi opinión, es hacer una medida radiográfica estimativa de lo que mide ese conducto, utilizando una técnica de paralización adecuada, e ir retirando gutapercha y haciendo medición con LEA cada medio mm que desobturemos, de esta manera minimizaremos el riesgo de sobreinstrumentación. Por supuesto evitaría el uso de solventes en este caso.
Otra cuestión a tener en cuenta es el irrigante que vamos a usar. Una extrusión de hipoclorito al dentario tendría consecuencias desastrosas, sin embargo es el mejor desinfectante que tenemos, y en este caso necesitamos desinfectar mucho, por tanto el suero fisiológico (8.82%) y el EDTA (13.24%) quedan descartados automáticamente como irrigantes principales, aunque podrían usarse complementando a hipoclorito y clorhexidina. En este caso me inclino por el uso de la clorhexidina al 2% como irrigante de elección, principalmente por su menor toxicidad. Sin embargo, el uso de hipoclorito de sodio manejado con extremo cuidado, bien sea con agujas de irrigación lateral no introducidas profundamente o junto con el uso de presión negativa, podría ser la elección preferente.
En cuanto a la técnica de obturación recomendada, es necesario utilizar una técnica y/o material que tengan poca tendencia a la extrusión. En este caso, sobre todo en el conducto distal me inclino por usar una técnica de obturación en frío, como la condensación lateral al igual que la mayoría de nuestros encuestados. Me llama mucho la atención que el 3.85% usara thermafil, la técnica termoplástica con más tendencia a extrusión de gutapercha/sellador, con lo que correríamos peligro de empeorar la parestesia. El 19.23% de los encuestados indicó la obturación con MTA como material de elección. Es cierto que es un material muy biocompatible, pero por otro lado para su colocación es necesario condensarlo, por lo que tendríamos peligro de extrusión. En algunos casos con ápice amplio (como debemos suponer en la raíz distal), se requiere una barrera reabsorbible para evitar la extrusión de MTA, en este caso no es posible colocar la barrera por la proximidad del dentario. Yo descartaría este material como elección. Nadie indicó la técnica híbrida de Tagger y sin embargo a mí me parece indicada en este caso, aprovecharíamos el control que da la condensación lateral a nivel apical y termoplastificaríamos a nivel más coronal.
A continuación relataremos nuestro proceder en este caso:
El estado del puente fijo no me parece filtrado por lo que realizamos la endodoncia transcorona, si bien aconsejamos a la paciente que si todo va bien en unos meses, reemplace su puente fijo. El aspecto radiolúcido del conducto distal me hizo pensar en un perno de fibra, sin embargo, al abrir la cámara observamos que el conducto está sin rellenar. Mi suposición es que el anterior operador al obturar produjo la extrusión del material, provocando la parestesia, se asustó y no completó la obturación de dicho conducto.
Tras reblandecer un poco la gutapercha con el sistem b, comenzamos la desobturación de los conductos con sistema reciproc, un sistema tremendamente eficaz para realizar retratamientos debido a su fortaleza a la hora de fracturarse. Al llegar a las cercanías de la longitud estimada, realizamos conductometrías electrónicas cada medio milímetro de gutapercha que quitamos, con el fin de prevenir la sobreinstrumentación.
Una vez retirada la gutapercha, irrigamos con suero en las primeras fases, pero la irrigación fue realizada fundamentalmente con clorhexidina al 2%, activada con PUI. También se utilizó EDTA 17% para eliminar el barrillo dentinario. Entre ambos irrigantes volvimos a utilizar suero fisiológico. El conducto distal fue calibrado a 55 y los conductos mesiales, que confluían, se calibraron en un 40 ISO. La obturación en los conductos mesiales se realizó con técnica de ola contínua. En el conducto distal, utilizamos una condensación lateral en frío para después, en la zona coronal, condensar verticalmente y adaptar mejor la gutapercha, ya que a ese nivel el conducto es muy ovalado.
La paciente se encuentra asintomática desde el día siguiente y no hay ningún empeoramiento de su parestesia. Como puede observarse en la radiografía final, no hubo ninguna extravasación de material de obturación en el retratamiento.
Os animo a que discutamos sobre cualquier proceder en este caso en los comentarios de la entrada.
