Todos, de pequeños, hemos experimentado de alguna manera cosas que nos han ayudado a aprender, porque “jugando se aprende”. Así, jugando, experimentando, es como en ocasiones hemos aprendido de los aciertos y de los fracasos, porque siempre se aprende algo.
A la hora de colocar el Mta existen multitud de dificultades en su manipulación principalmente, por eso propongo experimentar antes con un material parecido, que no igual, como es el Cemento Portland; vamos, cemento blanco o gris comprado en centros de albañilería y bricolaje.
El problema a la hora de experimentar con el cemento Portland es la radiopacidad, diferencia fundamental con el Mta de utilización en clínica. Y decidí experimentar con algún producto que tuviéramos habitualmente en la clínica y que al menos nos diera radiopacidad suficiente para poder evaluar la técnica de aplicación de Mta previa a una situación real, decidí utilizar hidróxido de calcio, al que tuve que añadirle agua, para así aumentar su fluidez. El resultado no fue del todo deseado, de hecho en una primera vibración la mezcla se quedó en las paredes y no fluyo al final de la preparación. Decidí entonces añadir más agua para aumentar su fluidez y que una vez vibrada la mezcla, las particulas de cemento fluyeran hasta el final, obteniéndose junto a las puntas de papel una adecuada colocación y compactación.
Espero les guste el vídeo y entiendan el guiño a Japón en la música utilizada.
Una de las situaciones más comprometidas con las que nos encontramos habitualmente es la de la dificultad del efecto anestésico en casos de pulpitis irreversibles con dolor agudo intenso localizadas a nivel de molares inferiores.
Generalmente cuando entran estos casos les pregunto si han tomado algún tipo de analgésico, puesto que parece estar demostrado que la toma de algún AINE tipo ibuprofeno 1 hora antes de la aplicación de la anestesia es capaz de hacer que se consiga el efecto anestésico pretendido, y en ocasiones les he dado 600 mg de ibuprofeno y se han esperado 1 hora en la sala de espera.
Una vez hechas las pruebas de vitalidad pulpar con frío (en ocasiones muy dolorosas y desencadenantes de una crisis de dolor), pruebas de percusión (en ocasiones tan sólo hago palpación y no se me ocurre hacer percusión con el mango del espejo), pruebas radiográficas, sondaje y movilidad y obtenida toda la información necesaria, ésta ya nos hace pensar que el efecto anestésico puede verse comprometido, no conseguirse adecuadamente y necesitar técnicas complementarias de anestesia como la intrapulpar, la intraligamentosa o la intraósea; ésta última de la que voy a hablar.
En casos de pulpitis irreversibles de molares inferiores aplico anestesia troncular e infiltrativa en fondo de vestíbulo distal a la pieza a tratar, espero de 10 a 15 minutos y al cabo de ese tiempo realizo una prueba de frío para evaluar la vitalidad de la pieza a tratar. En caso de que tenga respuesta, mi orden de elección a la hora de complementar es éste: intraligamentosa (de fácil aplicación pero no siempre efectiva), intraósea e intrapulpar.
La anestesia intrapulpar con el sistema X-Tip requiere de una serie de pasos y presenta ventajas pero también inconvenientes dichos por la casa comercial y otros no dichos por ésta. Previamente coloco anestesia tópica e infiltrativa en el area de punción, que es de 3 a 7 mm desde la cresta ósea, siempre distal de la pieza a tratar, o bien en caso de ausencia dental se puede aplicar en la propia cresta ósea. Dejamos 5 minutos para el efecto de la anestesia infiltrativa y a continuación colocamos el sistema X-Tip en el contraángulo y, perpendicular a la cortical ósea, entre 15.000 y 20.000 rpm, sin agua, en continuo movimiento y realizando una presión no continua llegaremos hasta hueso esponjoso, donde ahí MUY lentamente inyectaremos la solución anestésica (que en ocasiones con 1/2 carpule es suficiente). El efecto anestésico generalmente es instantáneo comprobando una vez más mediante pruebas de vitalidad la respuesta de la pieza a tratar.
Muchos de vosotros conoceréis el Mta como ese agregado trióxido mineral capaz de estimular la cementogénesis, la osteogénesis y regenerar el ligamento periodontal con un grado inflamatorio mínimo. Está especialmente indicado en protecciones pulpares directas, perforaciones de furca, laterales, como material de obturación en apicectomías y en reabsorciones radiculares, entre otros casos. !Qué producto tan maravilloso pensaréis!. Pues sí, pero MUY CARO en relación a su peso, de difícil preparación y aplicación en el sitio diana.
Hay manuales, artículos y cursos que te enseñan a manipularlo y aplicarlo, te dicen la proporción polvo/líquido, el tiempo necesario de mezclado, el aspecto final que debe tener, con qué instrumental debes aplicarlo, etc. Sin embargo, mi punto de vista al respecto es que lo mejor es entrenar antes de poner en práctica cualquier procedimiento a realizar, y más si cabe siendo un producto de difícil manipulación, aplicación y tan costoso.
Por eso yo promuevo, y aunque parezca irrisorio, primero acercarse a una tienda de bricolaje (yo lo hice en Leroy Merlín) y comprar cemento Portland. Si al vendedor le dices que si tienen cemento Portland posiblemente no sepa lo que es, ahora si por ejemplo le dices que es cemento blanco o gris para juntear por ejemplo una zona de ladrillos pues posiblemente sepa lo que buscas. Compra un paquete pequeño, con eso te vale para que tanto tú como tus auxiliares puedan entrenar todo lo que quieran.
Muy Importante: aunque existen similitudes evidentes entre el Mta y el Cemento Portland, yo estoy en contra de utilizar cualquier producto que no haya pasado antes por el Consejo del Medicamento; no hagas sobre nadie lo que tú no quisieras que hicieran contigo o con tus familiares. Este cemento sólo sirve para entrenar, por favor.
En segundo lugar, hazte de un Bloque Transportador de Mta (el original cuesta entre unos 60 y 70 €), que a fín de cuentas es un prisma cuadrangular con una serie de ranuras para alojar el Mta y preparar plugs y paquetes para cirugías periapicales. Como todo en odontología, los fabricantes, proveedores y una lista interminable de intermediarios aplican sus márgenes de beneficio de manera abusiva, así que si tienes dinero y quieres gastártelo en esto, adelante, posiblemente sea muy útil, pero ¿vale lo que cuesta?, yo creo que no. Por eso propongo que os fabriquéis uno con un trozo de resina que modeléis a vuestro gusto, le hagáis unas ranuras con una fresa de tallado (3 o 4 surcos está bien), y además le hagáis unos pocillos en otro lado, y en el video veréis el por qué.
En el vídeo también os doy una serie de indicaciones para obtener la relación correcta entre polvo y líquido, veréis el aspecto que debe tener, qué hacer si se seca la preparación como si nos excedemos en líquido (yo utilizo agua destilada o suero fisiológico, pero hay quien utiliza anestesia o clorhexidina, aunque esta última parece alterar sus propiedades mecánicas).
No pretendo deciros cómo se deben hacer las cosas, nadie posee la verdad absoluta y donde dije “Digo” digo “Diego”, pero si os doy una serie de consejos de cómo yo preparo y manipulo el Mta hoy por hoy, no se mañana. Espero que con estas pequeñas indicaciones a muchos de vosotros se os quite el miedo de utilizar este magnífico material. Espero haber sido de ayuda.
Un caso que apunta maneras nada más ver la radiografía diagnóstico. La paciente presenta molestias intermitentes en 4º cuadrante con episodios de inflamación a fonde de vestíbulo.
Pruebas de sensibilidad: negativas.
Sondaje: normal en lingual, 5-5-4 en Vestibular
Percusión: aumentada verticalmente.
Palpación a fondo de vestíbulo: nada de interés.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: Anatomía rara del premolar que apunta a la existencia de varios conductos. Actualmente en tratamiento periodontal. Se le realizó raspado y alisado radicular hace un par de meses aproximadamente.
DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica.
Instrumentación: Sistema Mtwo. Utilizamos la lima 25/07 para la desobturación de gutapercha. Una vez limpia la cámara y conducto principal localizamos dos conductos más, uno central y otro lingual a estos. Tras un buen rato para poder permeabilizarlos se consigue, encontrando confluencia entre el conducto central y el vestibular. El conducto Vestibular se calibró a 70 ISO con LSX en sentido B-L. En sentido M-D el calibre no llegaba a 35, por lo que deducimos que el conducto principal es muy acintado. Optamos por realizar un plug de MTA en el tercio apical que contuviera la gutapercha termoplástica en el conducto vestibular.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana extruído intencionalmente.
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
Nos remiten a esta paciente porque uno de los “conductos no para de sangrar”. Tras las primeras impresiones sospechamos lo ocurrido.
Pruebas de sensibilidad: negativas (endodoncia ya realizada).
Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: algo molesto
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: Conducto no encontrado y posible perforación cameral.
DIAGNÓSTICO: Retratamiento no quirúrgico de todos los conductos
Instrumentación: Antes de proceder a la instrumentación sellamos con obturación provisional (FERMIT) la zona de la perforación. Desobturación de los conductos Distal y Palatino con Mtwo 25/07.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana en los conductos distal y palatino.
Retiramos el sellado provisional y procedemos a reparar la perforación (ver vídeo más abajo) con MTA (ProRoot blanco).
En la siguiente sesión localizamos e instrumentamos el conducto MV para después obturar los 3 conductos.
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
