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Reflexionamos acerca de todo lo relacionado con la endodoncia, desde diferentes puntos de vista y diferentes ángulos, científico, filosófico, conceptual, artístico, y personal.

Reciproc. Una lima para dominarlas a todas…

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Es increíble lo que tecnológicamente somos capaces de evolucionar. Hace pocos años andábamos tan felices con nuestras Profile, realizando endodoncias que por fin respetaban la anatomía radicular. Sin embargo el sistema tenía sus fallas, cortaba poco, había que usar muchas limas y su técnica era compleja. Así que poco a poco comenzamos a variar los diseños para producir limas mejores, es decir, limas más fáciles de usar, que fueran más eficientes cortando y que tuvieran un mayor confort para el clínico y en definitiva para el paciente. Los sistemas comenzaron a reducir el número de limas necesarias, diseños más agresivos que cortaban más y lo hacían a mayor velocidad que los anteriores.

Lo cierto es que en los últimos años el crecimiento y la creación de nuevos sistemas de NiTi comienza a ser exponencial, teniendo cada año lanzamientos prometedores que se justifican porque son “mejores limas”. Twisted Files, GTX, SAF, Reciproc, Wave One, muy pronto K4…. Esto ha salido prácticamente en un año y medio y el fenómeno sigue creciendo hasta el punto de que disponemos de más de 30 sistemas diferentes de instrumentación rotatoria en el mercado. No puedo evitar pensar en la mano del consumismo que también toca a la odontología y en definitiva a la endodoncia.

No hay duda de que buscamos la simplicidad en nuestras endodoncias y hemos llegado al extremo del péndulo: una lima para preparar todo el sistema. Un concepto prometedor que es de agradecer pero lo cierto es que hay que ser muy crítico con los nuevos sistemas que salen al mercado porque desgraciadamente la mayoría se lanza sin investigación seria detrás y al final lo que estamos haciendo es utilizar a nuestros pacientes como conejillos de indias de las casas comerciales.

 

Los sistemas reciprocantes tienen su origen en una cuestión: muchos instrumentos se fracturan debido a que la punta queda trabada en el interior del conducto mientras el resto de la lima sigue rotando, se produce una deformación. Llega un momento que si el extremo sigue trabado la deformación llegará a su límite plástico y ocurrirá la fractura del instrumento. Es lo que denominamos FRACTURA POR TORSIÓN. Así que el Dr. Yared (1) llega a la conclusión de que el problema de las fracturas de limas es debido a su movimiento, la rotación horaria contínua, y que si utilizáramos otro movimiento evitaríamos que la lima se fractura por este motivo y por tanto, podría trabajar mucho más en los conductos sin sufrir un exceso de torsión.  Así que basándose en este estudio preliminar sacan al mercado un motor rotatorio que hace un movimiento recíproco (el motor teknica con el que Yared realizó su estudio ya no se fabrica, así que el que tenga uno de estos tiene un tesoro) en el que el motor gira un poco menos de un cuarto de vuelta a derechas y acto seguido un poco menos de media vuelta a izquierdas. Posteriormente otro estudio corroboró que el movimiento recíproco era beneficioso pudiendo llegar a instrumentar con una sola protaper hasta 21 conductos antes de fracturarse (2).

 

 

Para dicho movimiento se optimizó una lima híbrida entre Mtwo y Protaper. La misma sección transversal que Mtwo, pero una conicidad variable muy similar a la de Protaper f2 con un 8% en sus primeros milímetros pero que va disminuyendo a medida que nos acercamos al mango. Además de esta lima 25/08 el sistema presenta dos limas más de tamaño 40/06 y 50/05 también de conicidad decreciente. Además le han dado aleación M-wire para darle una mayor resistencia a la fatiga cíclica.

 

 

Una lima muy bien pensada, no solamente porque el diseño de Mtwo sea, muy eficaz cortando y porque la conicidad variable de Protaper permita la intrumentación de todo el conducto, sino porque su ángulo helicoidal gira a izquierdas en lugar de a derechas. ¿Por qué se ha molestado el fabricante en hacer un ángulo helicoidal en sentido inverso a todas las limas rotatorias del mercado? o preguntado de otra manera, ¿por qué han fabricado un motor cuya resultante de giro recíproco es a izquierdas en lugar de a derechas como utilizó el Dr. Yared en su artículo original? Esto es claramente una jugada empresarial. Así se aseguran que solamente podamos usar con este movimiento este tipo de lima, y no una Mtwo o Protaper cualquiera (o la lima que nos guste). Si usáramos una lima rotatoria con este motor que tiene una resultante de giro a izquierdas, nuestra lima convencional no solo no cortaría o cortaría poco, sino que extruiría barrillo al ápice en lugar de sacarlo. Así que si queremos usar este maravilloso movimiento, que dicho sea de paso no es más que una modificación del concepto de fuerzas balanceadas de Roane (3), solamente podremos usar las limas Reciproc o su competencia las limas Wave One de Dentsply/Maillefer.

 

El fabricante nos ha dado una lima muy resistente a la fractura por torsión y a la fatiga, los estudios sobre movimiento recíproco en esa dirección apuntan, sin embargo no es posible reusar el sistema. No podemos esterilizar las limas Reciproc porque poseen un anillo de plástico que se deforma si las metemos en el autoclave. En España o Latinoamérica donde los precios de un tratamiento endodóntico son bajísimos, el concepto de lima desechable es difícil de asimilar. Sería lo ideal sí, pero, para qué queremos una lima más resistente si solamente la vamos a utilizar una vez?. ¿Cuántos instrumentos rotatorios convencionales se nos romperían si los usáramos una sola vez? Según la casa comercial si instrumentamos un incisivo superior con una Reciproc esta deberá ser desechada. ¿Es que acaso realiza el mismo trabajo una lima rotatoria en un conducto recto y ancho que instrumentando cuatro conductos de un molar? Debería ser el clínico el que decida cuándo descartar el instrumento en función de los usos, y la anatomía. También nos han dicho que hay que evitar la contaminación cruzada entre pacientes y esta es otra razón para darles un solo uso, pero por qué no utilizan este mismo razonamiento con el resto de sus limas rotatorias? ¿Por qué Mtwo no tiene otro anillo de plástico que evite su esterilización?. Hasta ahora la investigación científica parece indicar que el movimiento recíproco permite un alto número de usos comparado con la instrumentación rotatoria convencional (2, 4). Nunca me ha gustado bailar al son de las casas comerciales  y siguiendo la evidencia científica que existe hasta el momento puedo decir que con cierto juicio clínico se pueden reusar estas limas. Simplemente habrá que cortar el anillo de plástico con una hoja de bisturí antes de introducirlo en el autoclave.

Una norma que hay en endodoncia rotatoria es la de “nunca forzar las limas rotatorias”, cuando encontramos algo de resistencia en el conducto lo ideal es sacar la lima rotatoria, limpiar las espiras, irrigar, recapitular con limas manuales y volver a introducir las limas rotatorias. Cuando coges una Reciproc por primera vez es un cambio de chip brutal, es justamente al contrario, hay que hacer fuerza apical para que la lima corte dentina y esto da un poco de miedo al principio. Sin embargo a medida que le coges confianza la sensación de seguridad que dan es muy adictiva. El fabricante recomienda  dar 3 picoteos, sacar la lima, limpiar las espiras e irrigar antes de volver a introducir la lima Reciproc (ver vídeo del Dr. Yared).

 

El fabricante indica en su documentación que Reciproc puede ser hasta 4 veces más rápida que otros sistemas rotatorios (5). Lo cierto es que parece ser que es algo más rápida pero hasta 4 veces más?. ¿De qué sirve utilizar una sola lima si al final tengo que recapitular 4 o 5 veces?.  En la práctica clínica no me parece tan rápida como dicen así que hemos preparado una pequeña comparativa en dientes simulados entre Mtwo y Reciproc por ser limas parecidas. A simple vista me da la sensación de que la diferencia de velocidad no es tanta y además da la impresión de que se emboliza algo más de detritus (ver vídeo), aunque por otro lado un artículo de Gustavo de Deus (6) indicó que no había diferencias significativas en cuanto a extrusión de detritus entre movimiento recíproco y rotación horaria contínua, hay que decir que fue con una lima Protaper f2 y no con una Reciproc.

 

 

Lo cierto es que este sistema a medida que lo uso me gusta más. Es increíble la sensación de seguridad que dan y mayor simplicidad de uso es prácticamente imposible. Sin duda alguna son una mejora a nuestro arsenal desde el punto de vista clínico.

 

Personalmente me encantan para retratar conductos, su facilidad y seguridad a la hora de penetrar es fantástica.

Sin embargo, ¿compensa realizar una inversión con un nuevo motor (muchos tenemos motores con menos de 3 años de uso…)?. Los usuarios de las limas SAF habrán pensado lo mismo. Mi recomendación es que si tiene que comprar un nuevo motor por la razón que sea, compre un motor reciprocante ya que va a tener a su disposición ambos tipos de movimiento, pero ¿qué ocurrirá si el año que viene sale una nueva lima con otro nuevo motor que haga otro movimiento? ¿y si saliera un motor que hiciera el movimiento recíproco a derechas en lugar de a izquierdas? Los que tenemos un motor en buenas condiciones deberíamos esperar a ver que dice la comunidad científica. No hay estudios de limpieza y conformación con estas limas y qué ocurriría si después de hacer una inversión importante resulta que nuestras limas no son lo que prometían?. A veces me da la sensación de que caemos en una espiral de consumismo, de obsolescencia programada por los fabricantes que se limitan a lanzar productos nuevos cada año prometiéndonos que nuestra endodoncia va a ser más sencilla y más fácil y esto no es así.

 

(1) Yared. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary observations. International Endodontic Journal (2008) vol. 41 (4) pp. 339-44.

(2) Sung-Yeop et al. Lifespan of one nickel-titanium rotary file with reciprocating motion in curved root canals. Journal of Endodontics (2010) vol. 36 (12) pp. 1991-4.

(3) Roane et al. The “balanced force” concept for instrumentation of curved canals. Journal of Endodontics (1985) vol. 11 (5) pp. 203-11.

(4) Varela-Patiño et al. Alternating versus continuous rotation: A comparative study of the effect on instrument life 2010; 36 (1): 157-159.

(5) http://www.vdw-reciproc.de/en/faqs.html

(6) De-Deus et al. Assessment of apically extruded debris produced by the single-file ProTaper F2 technique under reciprocating movement. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology 2010; 110 (3): 390-394.

Diagnóstico de fisuras vol.3: El sondaje periodontal

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¿Un endodoncista cogiendo la sonda periodontal? ¿Pero eso no es propio de los periodoncistas? Así podríamos definir lo que piensan algunos compañeros sobre la relación endodoncia-periodoncia. Lo cierto es que el sondaje periodontal es un arma básica para el diagnóstico de dientes fisurados y otros problemas endo-peri. De todos es conocida la relación entre las estructuras internas del diente y los tejidos circundantes, bien sea a través del ápice, conductos laterales, furcales o a través de los mismos túbulos dentinarios una vez expuestos por determinada razón. Por ello no resulta extraño pensar que un problema endodóntico puede acabar dando un signo periodontal.

En el caso de las fisuras no todas dan un sondaje patológico. Depende entre otras cosas de si el trayecto de la fisura es hacia tejido periodontal y de si la fisura ha dejado de ser incipiente para convertirse en una fisura establecida con división de sus fragmentos, lo que la convierte en una clara vía de inserción bacteriana hacia tierras periodontales. El sondaje en estos casos es muy característico dado que es “puntual” y “en tunel”, es decir que el diente presenta un sondaje fisiológico en todo su perímetro salvo en un punto concreto en donde la sonda se introduce varios mm. Esto es un signo claro de que hay una lesión en ese punto y además la profundidad del sondaje nos va a indicar hasta dónde llega el problema.

En algún simposium he llegado a oir que el sondaje en túnel es patognomónico de fisura, es decir que el hecho de que exista un sondaje en tunel nos indica invariablemente la presencia de una fisura. Esto no es cierto ya que cualquier perforación radicular o reabsorción podría dar un sondaje en túnel.

Lo que si es cierto es que debemos tener muy en cuenta en un diagnóstico endodóntico el sondaje periodontal.

Tercio apical: Forma y Calibrado. Mito o Realidad ¿Hasta qué calibre preparar los conductos? Parte I

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Como clínicos deseamos una endodoncia más fácil y rápida. La industria nos bombardea con miles de nuevos sistemas de instrumentación con el fin de facilitar los procedimientos de limpieza y conformación del sistema de conductos radicular. Nos venden (figura 1) que con sólo tres limas podemos hacer la mayoría de nuestros casos. Nos sugieren o impone unas preparaciones apicales de tamaño #20 #25 o #30.

Sin embargo nuestras decisiones clínicas tienen que estar basadas en la mejor evidencia científica. Ignorar la ciencia y dejarnos llevar por otros criterios más cómodos como la velocidad o la simplicidad termina por comprometer el resultado final de nuestros tratamientos.

Para conformar apropiadamente la constricción y los 3-4 mm coronales a ésta las preparaciones han de ser mayores que las propuestas por la mayoría de fabricantes (Baugh & Wallace JOE 2005)

Los estudios clínicos no han podido demostrar que instrumentar a mayores calibres incremente el éxito. Quizás esto se deba al tipo de estudios, la mayoría son retrospectivos, además no existe ningún ensayo clínico aleatorio que analice este aspecto de manera individual. Sin embargo la investigación in-vitro si ha demostrado que cuanto mayor es la instrumentación mayor es la desinfección y más eficaz es nuestra irrigación.

¿Pero cuánto mayor? Varios estudios confirman que para que la irrigación sea efectiva en el tercio apical al menos hemos de conformar hasta un calibre #40 (figura 3), permitiendo así una correcta penetración de la aguja que dispensa el irrigante en el tercio apical del conducto y facilitándose una apropiada remoción de los detritus.

Un estudio reciente (Brunson JOE 2010)  (figura 4) ha analizado el efecto del calibre apical y la conicidad de la preparación en la cantidad de irrigante que alcanza el tercio apical al emplear un sistema de irrigación con presión negativa.

En una primera fase estudiaron la influencia del calibre de la preparación. Observaron que a mayor calibre mayor cantidad de irrigante alcanzaba el tercio apical. Al incrementar de un #35 a #40 se llevaba un 44% más de irrigante. Este salto era mucho menor al incrementar de un #40 a un #45, sólo un 4%

En la segunda fase estudiaron la influencia de la conicidad de la preparación en conductos conformados hasta un calibre #40. Observaron que al incrementar la conicidad aumenta también el volumen de irrigante en el tercio apical. De nuevo el incremento mayor se observó al pasar de una conicidad de 2% a 4%,  un 74%. De 4% a 6% y de 6% a 8% el incremento fue bastante menor

En base a este estudio parece que incrementar por encima de #40 la preparación no mejora sustancialmente la cantidad de irrigante enviado al tercio apical y no son necesarias preparaciones superiores a una conicidad del 4%

El tamaño de la preparación apical viene determinado por las condiciones clínicas individuales de cada caso (figura 5) Fijaos en estos dientes, el molar de la izquierda muestra unas raíces muy curvadas, en la raíz mesial se aprecian curvaturas en múltiples planos y en la raíz distal se aprecia una curvatura de radio corto (como un garfio) Muy probablemente difícilmente podré alcanzar un tamaño #40 sin cometer un error de procedimiento (bloqueo o transporte del conducto). Sin embargo en el diente de la derecha, debido a la naturaleza de ese conducto (ancho y más o menos recto) fácilmente podré llevar mi instrumentación a un calibre de #70 u #80.

Hasta la fecha no se ha determinado el número mágico, el tamaño hasta el que debemos instrumentar un conducto. Llegar a conocerlo a ciencia cierta es imposible. En mi próxima entrada discutiremos una manera aproximada de calcularlo en base a la evidencia científica.

Diagnóstico de Fisuras. Vol.2.

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En ocasiones un conjunto de circunstancias que de por sí solas no dirían nada nos hace sospechar de una fisura. Una pieza dental sin motivo aparente, comienza a molestar, después de estar mucho tiempo endodonciada y sin dar ningún tipo de síntoma antes, un perno corto o mal diseñado, una fístula a nivel del tercio medio de la raíz, una gran reconstrucción enorme sin recubrimiento cuspídeo… Es muy raro que una fisura de signos radiográficos evidentes (a no ser que se haya convertido en fractura con separación de fragmentos), la razón es muy sencilla, la mayoría ocurren en sentido M-D y para que una fisura pudiera verse debería estar en la misma dirección del haz de rayos x con una discrepancia máxima de 4º. Por esta razón las radiografías son poco útiles para visualizar una fisura, aunque si podemos sospechar otros signos como el ensanchamiento  en una sola raíz del ligamento periodontal o una pérdida ósea injustificada.

Las fístulas que no están a nivel apical pueden dar otra pista de que algo no va bien. Sin embargo, los procesos infecciosos podrían drenar a este nivel aunque sea más raro así que no es una entidad que de por sí nos haga sospechar en una fisura.

Ante estas típicas circunstancias el fantasma de la fisura debe rondar por nuestras cabezas. Sin embargo, como ya hemos comentado en alguna otra ocasión, para diagnosticar una fisura hay que visualizarla, y nada mejor para ello que un microscopio quirúrgico. La retirada completa de la obturación, coronas y pernos es necesaria con el fin de ver todos los márgenes de la pieza dentaria.

De nuevo un caso clínico para poder comprender mejor todo esto. El paciente presenta molestias a la prueba de mordida selectiva, no hay áreas apicales, presenta una gran reconstrucción MOD sin recubrimiento cuspídeo, además parte es amalgama. La endodoncia que presenta no le ha dado ningún problema en 4 años y aparentemente está bien hecha. Existe una fístula que se dirige al tercio medio de la raíz….. En esta ocasión la fisura era corono-radicular como ya habíamos intuido, así que recomendamos la extracción de la pieza a su referidor.

Diagnóstico de Fisuras. Vol.1

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A lo largo de una serie de post, vamos a analizar lo que para mí es uno de los diagnósticos más difíciles en endodoncia, la presencia de fisuras/fracturas dentales. Clásicamente se ha descrito este proceso en los libros como el “síndrome del diente fisurado”, definición que a mí no me gusta absolutamente nada porque un síndrome no es más que un conjunto de síntomas y signos que cuando se dan a la vez corresponden a una enfermedad concreta. En realidad una fisura puede dar tal abanico de síntomas y signos, que no es posible catalogarla mediante la palabra síndrome, más bien es un cajón de sastre donde hay aspectos muy dispares. Cuando estudié esta entidad por primera vez, el fantasma de la fisura aparecía por todos mis casos clínicos y ya no veía otras causas de fracaso, debido probablemente a la confusión mental que genera a veces una fisura, sobre todo si son incipientes, sin embargo, bien estudiada, comprendida y con algo de experiencia, podemos encontrarlas o descartarlas más fácilmente.

Vamos a intentar ilustrar mediante casos clínicos cada uno de los signos mas característicos que presenta una fisura con el fin de aclarar su diagnóstico.

Las fisuras son básicamente grietas que afectan a tejido dentinario produciendo una vía de avance que si no se detiene acaba por producir la fractura física del diente (separación de fragmentos). Hay que tener muy claro que los síntomas y signos que produce dependen exclusivamente del trayecto que tenga la fisura y en última instancia el tratamiento consiste en eliminar dicha fisura (total o parcialmente) para evitar su avance y progresión. Casi todas las fisuras molestan al ocluir, este es probablemente el síntoma más característico y el que debe hacernos tenerla en la cabeza. Se debe básicamente a un ligero movimiento de fluído dentinario como consecuencia del desplazamiento de ambas paredes que separa la fisura. Vamos con la primera pregunta que quizá, como endodoncistas nos hacemos ¿Todos los dientes fisurados necesitan ser endodonciados?, Evidentemente dependerá del trayecto de la fisura como decía, si la fisura llega a pulpa o está muy cerca de ella o si un diente presenta síntomas pulpares de pulpitis o necrosis habrá que endodonciarla (la endodoncia es la consecuencia de la fisura, un efecto colateral, pero no el tratamiento de la misma), sino presenta afectación pulpar que vamos a solucionar endodonciando la pieza?

Mejor un caso clínico para comprender esto. El paciente presenta molestias al ocluir. No hay síntomas pulpares. Diagnóstico de una fisura, eliminación de la misma y nueva obturación: