Endodoncias dientes 4.5 – 4.6

MOTIVO DE CONSULTA

“Me envía mi dentista para hacerme unas  endodoncias, no me duele nada”

REFERIMIENTO

Logroño a 11 de abril del 2011. “Estimado compañero, remito al paciente D ******* para valorar endodoncias en las piezas 4.5 y 4.6.”

HISTORIA MÉDICA

Alergia a penicilina y derivados

No antecedentes médicos de interés

HISTORIA DE DOLOR

La paciente refiere sentirse bien, si bien nota algo de sensibilidad a nivel del cuarto cuadrante al tomar alimentos dulces.

EXPLORACIÓN CLINICA

Múltiples caries no tratatadas

DIENTE 4.5

Percusión vertical y horizontal normal

Respuesta positiva y normal  a test de sensibilidad al frío

Sondaje periodontal normal

Caries OM

DIENTE 4.6

Percusión vertical y horizontal normal

Respuesta positiva normal a test sensibilidad al frío

Sondaje periodontal normal

Caries OV

EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

Periapicales dientes 4.5 y 4.6

DIAGNÓSTICO DIENTE 4.5

Pulpar: Pulpitis Irreversible asintomática

DIAGNÓSTICO DIENTE 4.6

Pulpar: Pulpa sana o Pulpitis Irreversible asintomática

Tratamiento aconsejado

Endodoncia diente 4.5

Limpiar caries diente 4.6 posible necesidad de endodoncia

 

1ª Sesión (120 minutos)

Anestesia troncular inferior un carpule de lidocaína 1:100.000

Aislamiento múltiple (dientes 4.6-4.5) con clamp W8A en diente 4.6

DIENTE 4.6

Se limpia caries, exposición pulpar

Apertura cameral. Durante la preparación del tercio coronal se fractura una lima ProTaper S1 por una inadecuada remoción de un pulpolito en cámara pulpar (Diapositiva 2)

Se retoca apertura y se remueve pulpolito con puntas de US StartX

Se sobrepasa fragmento fracturado (conducto distal acintado)

Se trata sin éxito remover fragmento fracturado

DIENTE 4.5

Endodoncia en diente 4.5

Pulpa vital

Longitud de trabajo 20 mm

Se instrumenta con técnica híbrida ProTaper/Profile LAM Pf 40/04

Se obtura con técnica de condensación vertical por ola continua. MC GTX 06 #50

Se provisionaliza con algodón+cavit (el paciente tiene cita de restauración coronal con referidor a las 24 horas)

2ª Sesión (75 minutos)

DIENTE 4.6

Anestesia troncular inferior un carpule lidocaína 1:100.000

Aislamiento unitario clamp W8A en diente 4.6

Se libera fragmento coronal de instrumento fracturado con trefina (Kit Remove All)

Se vibra y se retira fragmento fracturado con punta de ultrasonidos P-Tip nº 2(Diapositiva 4 y 5)

Se establece longitud de trabajo con LEA MV y ML 23 mm D 20,5 (curvatura abrupta LT -0,5 mm)

Se confirma con test cono/lima una configuración Weine tipo Tipo II en la raíz mesial

Se instrumentan conductos con técnica híbrida ProTaper/Profile

MV/ML LAM Pf 35/04

D LAM Pf 40/04 a 20 mm se instrumenta ultimo medio mm con limas K manuales #20 y limas PT S1 y S2 precurvadas manualmente

Irrigación con NaOCl activado con US (Diapositiva 7)

Se decide obturar debido a su gran longitud los conductos mesiales con técnica Thermafil y el conducto distal con técnica de condensación vertical por ola continua.

Se selecciona Thermafil #40 para el conducto MV (mayor calibre que alcanza LT -1 mm)

Se selecciona cono GTX 08 #45 ajusto a 20 mm con tugback para el conducto D

* Se bloqueda durante la obturación del conducto MV con Thermafil el conducto ML con un cono de papel (cono de mayor tamaño que alcanza punto de confluencia de los conductos) Posteriormente se obtura con el conducto ML con gutapercha inyectada ( Diapositiva 8 )

Se sella con una base de composite flow el suelo cameral (el paciente no tiene asignada cita de restauración coronal con su dentista referidor)

 

Fractura de F2 con Movimiento Recíproco

 

Paciente femenino que acude con dolor espontáneo y provocado a la masticación en región superior izquierda.

Sin antecedentes personales ni familiares de interés.

Palpación en fondo de vestíbulo normal.

Prueba de vitalidad pulpar al frío positiva aumentada en 2.5

Prueba de percusión vertical aumentada ligeramente en 2.5

Sondaje periodontal fisiológico en 2.5

Sin movilidad en 2.5

Diagnóstico: Periodontitis apical aguda.

Tratamiento: Tratamiento de conductos del sistema de conductos radicular.

1ª SESIÓN: Preflaring: Limas k 8, 10, 15, 20 y Gates 2 y 3. En la radiografía ya se observa un difuminado del sistema de conductos a nivel de tercio medio que nos hace pensar en un estrechamiento o cambio brusco de dirección.

Decidimos comenzar con una lima nueva Protaper F2 en movimiento recíproco, cuyo primer movimiento de inserción provoca la fractura de 2 mm de la lima en el conducto palatino, intentamos permeabilizar el conducto bucal, también muy estenosado y que sólo nos deja avanzar unos pocos milímetros con una lima k 08.

Procedemos a la creación de una plataforma hasta la base de la lima con fresas Gates modificadas, seguido de ultrasonidos para soltar la lima fracturada.

No colocamos hidróxido de calcio tras esta primera sesión por no existir una contaminación evidente y para facilitar la continuación con ultrasonidos, ya que la remoción del hidróxido de calcio a esos niveles en ocasiones es difícil.

2ºSESIÓN: Logramos soltar la lima y continuamos con movimiento continuo con M2 hasta longitud de trabajo.

Obturación: Condensación Vertical mediante System B y obturación de tercio medio mediante Extruder del Obturation Elements Unit

Por último queda programada la sustitución de la obturación de composite por una obturación con cubrimiento cuspideo y una corona de cubrimiento total.

Me queda demostrada clínicamente la posibilidad de fractura de una Protaper F2 en movimiento recíproco que ha sufrido un estrés torsional,  pero también me queda una ligera sensación de que existe un menor efecto de atornillamiento al utilizar el movimiento recíproco, ya que este tipo de fracturas me suelen costar más tiempo. También quiero dejar en el aire que posiblemente las nuevas limas Reciproc y Wave One tambíen podrían haberse fracturado igualmente ya que la mejora de la aleación implica según las casas comerciales una mejora sustancial en la resistencia al estrés cíclico pero no torsional.

Rota, fracturada, separada, desprendida…

Sí, también a los endodoncistas se nos rompen limas. En este caso hubo una serie de handicaps, y como suele ocurrir, también un exceso de confianza en que el caso era “sencillo”. Para empezar tenemos un paciente diabético tipo I, con insuficiencia renal y con una angina de pecho hace 1 año aproximadamente que fue mermada con la colocación de dos stent y su conveniente tratamiento anticoagulante con warfarina. Aparece con dolor espontáneo a todo tipo de estímulos y tras realizar el examen radiográfico comprobamos que se trata de una caries radicular favorecida por la retracción de la encía. Edad 82 años. Nos remiten al paciente más que por la endodoncia por lo médicamente comprometido. Además la limitación de la apertura es bastante considerable, a pesar de ser un 6, apenas conseguía a introducir las limas de 21mm. Ante esta situación opte por utilizar el sistema rotatorio TF, sistema que me parece bastante rápido, resistente y con poca dificultad en la técnica. Supongo que entre la entrada forzada de las limas por la poca apertura y visibilidad, el estrés por terminar pronto (no me atreví a inyectar otra cosa que no fuera mepivacaína y el paciente presentaba numerosas molestias durante toda la sesión) y el exceso de confianza en esas curvaturas, fracturé una TF 25/08 en el tercio medio. Como suele pasar si las cosas iban mal, se pusieron peor. Conseguí pasar el fragmento fracturado con una lima k08 y comprobar que ambos conductos confluían, sin embargo una lima k10 ya no conseguía pasar.Decidimos colocar hidróxido de calcio y citar al paciente para otra cita, este tipo de pacientes no conviene exigirles citas muy largas.

En la siguiente cita y planificando el caso a conciencia conseguí realizar una plataforma de acceso recto y tras mucho rato intentando introducir la punta ultrasónica de manera correcta conseguimos retirar el fragmento y terminar la endodoncia.

Un despropósito de endodoncia

Probablemente el exceso de confianza hizo que una endodoncia en apariencia sencilla tuviera dos sesiones de hora y media de tortura. Intentaremos analizar los errores cometidos para aprender de ellos y que no vuelvan a pasar.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: caries distal causante del problema pulpar.

DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar

Tras ver la radiografía diagnóstica determinamos un tratamiento de conductos sencillo de realizar, conductos más o menos rectos, anchos, no dificultad en acceso, no hay áreas apicales, etc.

El primer error cometido es un exceso en la apertura hacia mesial que debilitó la pared mesial sin necesidad. Esta apertura fué realizada con dique de goma, que dificulta la visualización del eje longitudinal de las piezas. Hubiera sido preferible eliminar la caries y hacer la apertura antes de aislar.

Tras determinar la longitud radiográfica pasamos a instrumentar los conductos mesiales con una Mtwo 10/04. Aunque llegamos exitósamente a longitud de trabajo con ella, notamos un torque excesivo a nivel apical, por lo que decidimos cambiar a sistema rotatorio Twisted Files, tras lo que fracturamos una lima 25/08, produciéndose el segundo error. Probablemente existe una unión muy marcada entre los dos conductos mesiales (se debería haber hecho radiografía para determinar esto mejor) que acentuó la fractura. Era necesario una instrumentación generosa con limas manuales flexofiles, antes de introducir más limas rotatorias.

A partir de aquí iniciamos maniobras de extracción de limas para lo que creamos una plataforma con Gates Gliden nº2 modificada y retirada del fragmento mediante Endosonic files tamaño 40.

Se consiguió retirar el fragmento a costa de remover dentina radicular innecesaria.

Será imprescindible la protección cuspídea de la pieza para evitar un riesgo alto de fracturas/fisuras.