Anatomía Aberrante de Premolares Superiores

Según un estudio (1) realizado en el 2008, que analizaba la morfología radicular y canalicular de los primeros premolares maxilares en una población jordana, la aparición de una tercera raíz tan sólo fue detectado en el 0.8 % de la muestra, indicando la escasa frecuencia de aparición de esta anatomía en primeros premolares maxilares.

Sin embargo, cuando en la radiografía inicial vemos una cámara pulpar profunda, que desaparece repentínamente, impidiéndonos ver adecuadamente el conducto radicular, esto nos debe hacer sospechar.

En la actualidad disponemos de herramientas como el CBCT (Cone Beam Computed Tomography), que nos permiten ver de antemano este tipo de anatomías cuando algo nos hace sospechar. En cualquier caso, siempre y cuando el conducto bucal esté descentrado, deberemos ampliar en sentido mesiodistal nuestra apertura en busca de esta segunda raíz o conducto si así lo fuera.

Caso:

Paciente masculino de 18 años de edad, que acude con dolor espontáneo en 1.4.

Palpación en fondo de vestíbulo normal, prueba de frío negativa, percusión positiva aumentada, sondaje fisiológico, sin movilidad.

Diagnóstico: Periodontitis apical aguda provocada por una necrosis pulpar.

Tratamiento: Tratamiento de conductos radicular del 1.4, y obturación coronaria directa en la misma sesión.

Bibliografía:

(1) Lama Awawdeh et al. Root Form and Canal Morphology of Jordanian Maxillary First Premolars. Journal of Endodontics. Vol. 34, Nº 8, Agosto 2008.

Capitán Garfio!

Nos mandan esta paciente a la consulta con síntomas claros de necrosis pulpar, como consecuencia, probablemente, de esa obturación cercana al cuerno pulpar. Ya en la radiografía diagnóstico podemos apreciar la anatomia peculiar y la curva tan abrupta que posee en el tercio apical. Hay que ser muy precavidos con este tipo de curvas yaque son auténticas “rompe-limas”. Un cuidadoso ensanchamiento coronal con Gates, seguido de permeabilizacición con limas k08-15 precurvadas y con movimientos de fuerzas balanceadas. Es muy importante no perder la permeabilidad en este tipo de curvas, por lo que entre cada lima será necesario pasar una lima de permeabilidad apical. Posteriormente introducimos limas Mtwo 10/04 y 15/05 para que establecieran un correcto Glide Path. Por último introducimos una Reciproc 25/08  hasta longitud de trabajo. Mucha irrigación y mucha activación del irrigante con cono maestro en primer lugar y con PUI en segundo lugar. En cuanto a la técnica de obturación me inclinaba más por usar thermafil, pero viendo que el cono de gutapercha llegaba bien a longitud de trabajo optamos por condensación vertical con pluggers del 6% en primer lugar y del 4% en segundo lugar, a tres milímetros de longitud de trabajo.

Cuatro de tres…

Qué erráticos son los premolares, qué peligrosos y engañosos! Desde luego no hay ni uno solo que me deje tranquilo, su variabilidad es impresionante. Normalmente los premolares superiores que tienen tres conductos presentan una furcación de manera similar a los molares, sin embargo en esta ocasión nos refieren uno cuya división se produce avanzado el tercio medio, lo que dificulta su instrumentación y obturación. Curiosamente, el conducto más complicado de instrumentar fue el palatino, que presentaba una curva de palatino a vestibular, que me obligó a instrumentar con limas manuales precurvadas hasta un calibre 20 antes de poder introducir las rotatorias. De vital importancia en este tipo de casos es hacer los desgastes compensatorios suficientes para visualizar y permitir la entrada del instrumental rotatorio.

Diagnóstico: Pulpitis irreversible por caries distal.

Instrumentación: Sistema K3 y sistema Mtwo

Irrigación: Hipoclorito 4% y EDTA 17% activados ultrasónicamente.

Obturación: Ola contínua


Premolar superior con raíz en bayoneta

MOTIVO DE CONSULTA

Me duele un diente, especialmente al ingerir bebidas o alimentos fríos

REFERIMIENTO

Carta de referimiento solicitando tratamiento de conductos en el diente 1.5

HISTORIA MÉDICA

Nada que reseñar

HISTORIA DENTAL (según refiere paciente)

No tratamientos dentales recientes

Diente 1.4 endodonciado hace unos cinco a años y reendodonciado hace unos tres años

HISTORIA DE DOLOR

Dolor en primer cuadrante de intensidad moderada que controla con analgésicos

El dolor aumenta al ingerir a alimentos o bebidas frías

EXPLORACIÓN CLINICA

DIENTE 1.4

Percusión vertical y horizontal normal

Fístula vestibular

Obturación composite OMD filtrada

DIENTE 1.5

Percusión vertical molesta

Percusión horizontal normal

Respuesta a test térmicos fríos positiva y aumentada

Sondaje periodontal normal

Obturación con material provisional OMD

EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

Periapical región premolar primer cuadrante

Diente 1.5 con caries afectado a pulpa y raíz en forma de bayoneta

Diente 1.4 tratamiento endodóncico sobreextendido y con lesión radiolúcida periapical asociada

DIAGNÓSTICO DIENTE 1.5

Pulpar: Pulpitis irreversible sintomática

Periapical: Periodontitis apical aguda

DIAGNÓSTICO DIENTE 1.4

Tratamiento endodóncico previo

Absceso apical crónico

PLAN DE TRATAMIENTO

Realizar endodoncia en diente 1.5 para paliar síntomas de dolor agudo

Realizar restauración coronal en diente 1.5 (en clínica referidora)

Valorar diente 1.4 con paciente y referidor si seguir intentando procedimientos conservadores o exodoncia

TRATAMIENTO EN DIENTE 1.5

Reconstrucción provisional de prueba en composite flow en diente 1.5

Preparación del tercio coronal y negociación de los conductos vestibular y palatino con limas Senseus Profinder

Determinación de longitud de trabajo con LEA y confirmación con radiografía

Se estimó que el conducto vestibular presentaba un acceso apical más sencillo y se procedió a su instrumentación con una técnica híbrida combinando los sistemas Protaper y Profile

Una vez preparado el conducto vestibular se ajusto un cono de gutapercha a longitud y se cateterizó el conducto palatino de nuevo con una lima K #08, se confirmó una configuración de conductos Weine tipo II

Instrumentación del conducto palatino hasta el nivel de confluencia con el conducto vestibular

Obturación con Thermafil debido a la imposibilidad de lograr una penetración de los portadores de calor y condensadores adecuada para realizar una óptima condensación vertical por la morfología de la raíz (curvatura cervical)

Provisionalización con bola de algodón y cemento provisional

Premolares superiores de 3 conductos. A propósito de 2 casos.

La incidencia de los primeros premolares superiores de 3 conductos es relativamente baja según la bibliografía disponible (1,2,3) y está sujeta, como muchas otras anomalías anatómicas a consideraciones raciales u otro tipo de anomalías (síndrome de Turner) (4). Entre las consideraciones a tener en cuenta en estas piezas resalta el hecho de que son peculiares radiográficamente, imprescindible la radiografía de diagnóstico para identificarlos. El conducto principal suele desaparecer a mitad del tercio medio o en otras ocasiones visualizamos perfectamente la zona de furca. En cualquier caso si no tenemos presente que puede haber 3 conductos difícilmente buscaremos este tercero. Clínicamente se aprecia una desviación inicial de la trayectoria de la lima exploratoria hacia mesial o distal indicando que el conducto no está centrado con el eje axial. Otras características son posibles complicaciones periodontales debido a la furcación de las dos raíces vestibulares (5). El premolar contralateral o el adyacente en algunas ocasiones también se encuentra molarizado (6) por lo que es conveniente revisarlo radiográficamente.

Otros aspectos de interés pueden ser el hecho de que puede haber algunas fenestraciones de tabla ósea por parte de las raíces vestibulares (quizá porque no quepan tantas raíces, o por la divergencia de las mismas…) que explican cierta sensibilidad post-endodoncia al palpar con el dedo en esa zona.

Aunque no es necesario el microscopio quirúrgico para tratar estas piezas, si es muy útil ya que normalmente los dos conductos vestibulares parten de un mismo tronco común para después bifurcarse más apicalemente, bien sea en raíces independientes o dentro de la misma raíz vestibular (7,8), también existen casos de raíz dv y palatina fusionadas (8). Unos buenos desgastes compensatorios de esta zona hasta alcanzar la bifurcación facilitan mucho el trabajo.

En cuanto a la técnica de instrumentación hay que tener cuidado con la conicidad que le damos a la preparación ya que las raíces de los premolares son muy delgadas y presentan concavidades que podrían facilitar la producción de una perforación en stripping.

Durante el transcurso de esta semana tuvimos la revisión al año de un premolar superior de 3 conductos que parece evolucionar muy bien junto con un nuevo caso de similares características que acabamos de terminar.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Vertucci FJ, Gegauff A. Root canal morphology of the maxillary first premolar. J Am Dent Assoc 1979;99:194-8.

2. Carns EJ, Skidmore AE. Configurations and deviations of root canals of maxillary first premolars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973;36:880-6.

3. Pécora JD, Saquy PC, Sousa Neto MD, Woelfel JB. Root form and canal anatomy of maxillary first premolars. Braz Dent J. 1992;2(2):87-94.

4. Midtbø M, Halse A. Root length, crown height, and root morphology in Turner syndrome. Acta Odontol Scand 1994;52:303-14

5. Blanchard SB, Almasri A, Gray JL. Periodontal-endodontic lesion of a three-rooted maxillary premolar: report of a case. J Periodontol 2010;81:783-8.

6. Jafarzadeh H. Endodontic treatment of bilaterally occurring three-rooted maxillary premolars: a case report. N Z Dent J 2007;103:37-8.

7. Lombart B, Michonneau JC (2005) Anatomie des pre´molaires et traitements endodontiques [Premolar anatomy and endodontic treatment]. Revue Belge de Medecine Dentaire 60, 322–36.

8. Vier-Pelisser FV, Dummer PM, Bryant S, Marca C, Só MV, Figueiredo JA. The anatomy of the root canal system of three-rooted maxillary premolars analysed using high-resolution computed tomography.  Int Endod J. 2010 Dec;43(12):1122-31.